Home Lotgenotencontact Aanmeldformulier Lotgenoten
Aanmeldingsformulier Lotgenotengroep

 

Op dit moment zijn alle plekken voor deelname aan de drie groepen bezet.

U kan uw gegevens hieronder invullen en opsturen. Wij plaatsen u op onze wachtlijst, u hoort zo spoedig mogelijk wanneer wij een plaats kunnen aanbieden.

Generated with Mad4Joomla Mailforms Version 1.1.9.1
* Vereiste informatie.
Voor welke groep wilt u zich opgeven? *
Achternaam *
Voornaam *
Voorletter *
Straat *
Huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoonnummer *
E-mail *
Geslacht van persoon met autisme *
Geboortedaum persoon met autisme *
Woon je bij je ouders? *
Hoe woon je?
Is er al een diagnose vastgesteld en zo ja welke?
Wanneer is deze diagnose vastgesteld?
Is er al met andere hulpverleningsinstanties contact geweest. Zo ja, met welke?
Welke onderwerpen wil je graag bespreken tijdens deze bijeenkomsten?
Heb je speciale verwachtingen van deze bijeenkomsten?
Neem je uit eigen initiatief deel aan de bijeenkomst of op aanraden van iemand?
Opmerking(en)

Beweeg met de muis over de afbeelding en vul de veiligheidscode die verschijnt in het tekstveld in.
 

Eerstvolgend Autismecafé Alphen aan den Rijn 31 mei 2012: Autisme en Wonen

Wie is online

We hebben 4 gasten online

Enquete

Hoe heeft u ons gevonden?
 
Banner
Banner